FORMULARE

Potrivit prevederilor Legii nr. 9/2023, a fost eliminată obligativitatea prezentării/depunerii de către beneficiari a copiilor documentelor prevăzute de legislația din domeniul de activitate al Casei Județene de Pensii Botoșani, fotocopierea gratuită a documentelor originale fiind asigurată de instituția noastră.


Pensii naționale

• Cerere (pdf / doc) – privind acordarea pensiei pentru limită de vârstă/pensiei anticipate/pensiei anticipate parţiale
• Cerere (pdf / doc) – pentru acordarea pensiei de invaliditate
• Cerere (pdf / doc) – pentru acordarea pensiei de urmaş
• Declarație pe propria răspundere (pdf / doc) – anexă la cererea privind acordarea unei pensii naționale
• Cerere (pdf / doc) – pentru trecerea de la pensia de invaliditate la pensia pentru limită de vârstă
• Cerere (pdf / doc) – pentru trecerea de la pensia anticipată/anticipată parţial la pensia pentru limită de vârstă
• Cerere (pdf / doc) – pentru recalcularea pensiei prin valorificarea stagiului de cotizare, grupelor de muncă, salariilor, sporurilor 
• Cerere (pdf / doc) – pentru plata sumelor cuvenite și neîncasate de către pensionarul decedat
• Cerere (pdf / doc) – privind optarea persoanei cu handicap pentru asistent personal, indemnizație lunară (art. 43 din Legea nr. 448/2006) sau indemnizație de însoțitor (art. 77 din Legea nr. 263/2010)
Notă (pdf / doc) – privind locurile de muncă încadrate în condiţii speciale potrivit Avizului pentru încadrarea locurilor de muncă în  condiţii speciale nr. …./……. (Anexa nr. 1 la Norme)
Lista (pdf / doc) – a
siguraţilor care au desfăşurat activităţi pe durata programului  normal de lucru din luna respectivă la locurile de muncă specificate în Avizul nr. …../……., emis de Ministerul Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale (Anexa nr. 2 la Norme)
Adeverință (pdf / doc) – p
rivind încadrarea în condiții de muncă (Anexa nr. 3 la Norme)
Lista (pdf / doc) – unităţilor administrativ-teritoriale cuprinse în zona de 8 km în jurul localităţii Baia Mare, Copşa Mică, Zlatna şi a localităţilor componente (Anexa nr. 4 la Norme)
Adeverință (pdf / doc) – privind datele din Registrul național de evidență a persoanelor (Anexa nr. 5 la Norme)
Adeverință (pdf / doc) – privind încadrarea în grupa I de muncă (Anexa nr. 12 la Norme)
Adeverință (pdf / doc) – privind încadrarea în grupa I de muncă, cu preluarea locului de muncă (Anexa nr. 13 la Norme)
Adeverință (pdf / doc) – privind încadrarea în grupe de muncă (Anexa nr. 14 la Norme)
Adeverință (pdf / doc) – privind sporurile, indemnizațiile și majorările de retribuții tarifare care, potrivit legislaţiei anterioare datei de 1 aprilie 2001, au făcut parte din baza de calcul a pensiilor şi care se utilizează la determinarea punctajului mediu anual (Anexa nr. 15 la Norme)
Adeverință (pdf / doc) – privind sporul pentru munca prestată în timpul nopții (Anexa nr. 16 la Norme)
Declarație pe propria răspundere (pdf / doc) – pentru urmașii studenți
• Cerere (pdf / doc) – de achitare a drepturilor restante prin mandat poștal/cont curent personal
Cerere (pdfdoc) – pentru plata prestațiilor
Cerere (pdf / doc) – privind transferul dosarului de pensie în alt județ

Legi speciale

• Cerere (pdf) – de stabilire/recalculare a pensiei de serviciu, conform Legii nr. 47/1992
• Cerere (pdf) – de stabilire/recalculare a pensiei de serviciu, conform Legii nr. 35/1997
• Cerere (pdf / doc) – pentru acordarea indemnizației prevăzute de Legea nr. 189/2000
• Cerere (pdf / doc)
– pentru acordarea indemnizației prevăzute de Legea nr. 309/2002
Cerere (pdf) – pentru acordarea indemnizației reparatorii cuvenite în baza Legii nr. 341/2004, luptătorilor răniți și/sau luptătorilor retinuți
Cerere (pdf) – pentru acordarea indemnizației reparatorii cuvenite în baza Legii nr. 341/2004, luptătorilor remarcați prin fapte deosebite
Cerere (pdf) – pentru acordarea indemnizației reparatorii cuvenite în baza Legii nr. 341/2004, soțului supraviețuitor al eroului-martir
Cerere (pdf) – pentru acordarea indemnizației reparatorii cuvenite în baza Legii nr. 341/2004, urmașilor de erou martir (părinte)
Cerere (pdf) – pentru acordarea indemnizației reparatorii cuvenite în baza Legii nr. 341/2004, urmașilor de erou martir (copii minori, elevi sau studenți)
Cerere (pdf) – pentru acordarea indemnizației reparatorii cuvenite în baza Legii nr. 341/2004, urmașilor de erou martir (copii majori care nu realizează venituri din motive neimputabile lor)

• Cerere (pdf) – pentru acordarea indemnizațiilor prevăzute de Legea nr. 109/2005
• Cerere (pdf) – pentru acordarea indemnizației lunare potrivit Legii nr. 8/2006
• Cerere (pdf) – pentru stabilirea calității de beneficiar al Legii nr. 154/2021
• Cerere (pdf / doc) – de stabilire/recalculare/actualizare a pensiei de serviciu/pensiei de urmaș, conform Legii nr. 303/2022

Expertiză medicală

Cerere (pdf / doc) – pentru expertizarea medicală a capacităţii de muncă – Anexa nr. 10
• Referat medical (pdf) – Anexa nr. 5
• Adeverință (pdf) – privind numărul de zile de concediu medical – Anexa nr. 7

Evidență contribuabili

Contract de asigurare (pdf) – conform Legii nr. 263/2010
Act adițional (pdf) – la contractul de asigurare socială încheiat în baza Legii nr. 263/2010
Cerere (pdf / doc) –  încheiat în baza Legii nr. 263/2010
Contract de asigurare (pdf / doc) – conform OUG nr. 163/2020
Act adițional (pdf / doc) – la contractul de asigurare socială încheiat în baza OUG nr. 163/2020
Declarație (pdf / doc) – încheiată conform OUG nr. 163/2020
Cerere (pdf / doc) – pentru eliberarea adeverinței privind datele necesare determinării stagiului de cotizare și a punctajului mediu realizat în sistemul public de pensii
Cerere (pdf / doc) – pentru eliberarea unei notificări a calității de neasigurat în sistemul de securitate socială din România

Bilete de tratament

Cerere (pdf) – pentru eliberarea biletelor de tratament balnear
Declarație (pdf) – în vederea acordării biletelor de tratament balnear
Adeverință (pdf / doc) – de salariat în vederea acordării biletelor de tratament balnear

Ajutoare de deces

Cerere (pdf / doc) – pentru acordarea acordarea ajutorului de deces – pensionari și membri de familie ai acestora
Cerere (pdf / doc) – pentru acordarea acordarea ajutorului de deces – asigurați și membri de familie ai acestora
Declarație pe propria răspundere (pdf / doc) – privind suportarea cheltuielilor cu înmormântarea
Adeverință (pdf / doc) – model adeverință eliberată de angajator privind calitatea de asigurat
Declarație pe propria răspundere (pdf / doc) – privind lipsa calității de asigurat sau pensionar a membrului de familie decedat

Pensii internaționale

RO 202 (pdf) – instrumentarea unei cereri de pensie de bătrâneţe
RO 203 (pdf) – instrumentarea unei cereri de pensie de urmaş
RO 204 (pdf) – instrumentarea unei cereri de pensie de invaliditate
E 207 (pdf) – certificat privind cariera de asigurat

• MD/RO 202 (pdf / doc) – cerere pentru pensie limită de vârstă/pensie anticipată/anticipată parțială (Republica Moldova)
• MD/RO 203 (pdf / doc) – cerere pentru pensie de urmaș (Republica Moldova)
• MD/RO 204 (pdf / doc) – cerere pentru pensie de invaliditate (Republica Moldova)
• MD/RO 207 (pdf / doc) – declarație privind activitatea asiguratului (Republica Moldova)

Cerere (pdf – var. 1) – de pensie pentru limită de vârstă (Israel)
• IL/RO 202 (pdf / doc – var. 2) – Cerere de pensie pentru limită de vârstă/pensie anticipată/anticipată parțială (Israel)
Cerere (pdf – var. 1) – pentru pensie de urmaş (Israel)
• IL/RO 203 (pdf / doc – var. 2) – Cerere pentru pensie de urmaș (Israel)
Cerere (pdf var. 1) – pentru pensie de invaliditate (Israel)
• IL/RO 204 (pdf / doc – var. 2) – Cerere pentru pensie de invaliditate (Israel)
• IL/RO 207 (pdf / doc) – declarație privind activitatea asiguratului (Israel)

• CAN/RO 202 (pdf / doc) – cerere pentru pensie limită de vârstă/pensie anticipată/anticipată parțială (Canada)
• CAN/RO 203 (pdf / doc) – cerere pentru pensie de urmaș (Canada)
• CAN/RO 204 (pdf / doc) – cerere pentru pensie de invaliditate (Canada)
• CAN/RO 207 (pdf / doc) – declarație privind activitatea asiguratului (Canada)

Certificat de viață (HUN) (pdf) – Életbizonyitvany, Anexa 2 (2. Melléklet)
Certificat de viață (ENG) (pdf) – Life Certificate, Anexa 2 (Annex 2)
Certificat de viață (FR) (pdf) – Certificat de Vie, Anexa 2 (Anexe 2)
Certificat de viață (GER) (pdf) – Lebensbescheinigung, Anexa 2 (Anlage 2)
Certificat de viață (IT) (pdf) – Certificato di Esistenza in Vita, Anexa 2 (Allegato 2)
Certificat de viață (ERS) (pdf) – Certificato fe de Vida, Anexa 2 (Anexo 2)

Declarație de transfer în străinătate (pdf / doc) – al drepturilor cuvenite în cadrul sistemului unitar de pensii publice
Declarație pe propria răspundere (pdf) – pentru determinarea statului de ședere obișnuită în cazul persoanelor care intră sub incidența regulamentelor europene de coordonare a sistemelor de securitate socială și a acordurilor bilaterale de securitate socială la care România este parte

Accidente de muncă și boli profesionale

Cerere (pdf / doc) – pentru solicitarea drepturilor în baza Legii nr. 346/2002 (Anexa nr. 1)
Centralizator (pdf / doc) – privind certificatele de concediu medical (Anexa nr. 2)
Adeverință (pdf / doc) – privind câștigul brut realizat lunar (Anexa nr. 3)

Liberul acces la informațiile de interes public

Formular-tip (pdf) – cerere de informaţii de interes public (Anexa la HG nr. 123/2002 pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare a Legii nr. 544/2001)
Reclamație administrativă (pdf) – Model 1 (Anexa la HG nr. 123/2002 pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare a Legii nr. 544/2001)
Reclamație administrativă (pdf) – Model 2 (Anexa la HG nr. 123/2002 pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare a Legii nr. 544/2001)